Prontuário bem feito: a prova que pode te salvar
Na perícia, o prontuário fala por você. Um registro completo, legível e específico separa a sua versão da do paciente. O que não pode faltar no seu.
Na perícia, o prontuário fala por você. Se ele estiver incompleto, ilegível ou com lacuna de datas, a versão do paciente entra sem contraditório documental.
O que não pode faltar
- Queixa, história clínica e hipótese diagnóstica de cada atendimento
- Conduta adotada e a justificativa dela
- Orientações dadas ao paciente e o que ele respondeu
- Intercorrências, mesmo as que se resolveram sozinhas
- Termo de consentimento arquivado junto
O erro mais comum
Não é a falta de registro — é o registro genérico. "Paciente orientado" não prova nada. "Paciente orientado sobre risco de sangramento e sobre retorno imediato em caso de febre" prova.
Na perícia, o que não está escrito não aconteceu.
Perguntas frequentes
A Resolução CFM nº 1.638/2002 fixa a guarda por no mínimo 20 anos a partir do último registro, e a Lei nº 13.787/2018 disciplina a digitalização e a eliminação do documento em papel depois de digitalizado com os requisitos de segurança que ela exige.
Não faça isso. Alteração posterior à notificação é identificável e costuma pesar como agravante, transformando uma discussão sobre conduta numa discussão sobre a idoneidade do registro.
Não é a falta de registro, é o registro genérico. "Paciente orientado" não prova nada; "paciente orientado sobre risco de sangramento e retorno imediato em caso de febre" prova.
Tem, desde que atendidos os requisitos de autenticidade e integridade previstos na regulamentação. A Lei nº 13.787/2018 é a norma que trata disso.
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Fontes
Corretor de seguros e sócio-fundador da Chiare & Mendes, corretora habilitada pela SUSEP (202030976) em Dourados/MS, que atende todo o Brasil. Escreve sobre as dúvidas que chegam todos os dias no atendimento. Conteúdo informativo — não substitui a leitura das condições gerais da apólice nem orientação profissional individual.
